24 / 36
GENOVA MEDICA/
NOVEMBRE 2017
24
Medicina clinica
getto bacillifero)
. Il paziente con malattia attiva
presenta, inoltre, nella maggior parte dei casi, una
radiografia del torace
“suggestiva per patologia
specifica”
: infiltrati parenchimali singoli o multipli,
spesso escavati, uni o bilaterali, oppure forme di
disseminazione granulare, definita miliare.
Il test Mantoux
(o intradermoreazione alla tuber-
colina o PPD) risulta in questi pazienti general-
mente positivo, così come il
Quantiferon test
. La
diagnosi è “certa” se il patogeno viene isolato all’e-
same batteriologico diretto e/o molecolare (PCR)
e/o colturale su un liquido biologico, come l’espet-
torato, il bronco aspirato, il lavaggio bronchiolo al-
veolare, le urine, le feci, il liquor, il liquido pleurico
e ascitico, l’aspirato gastrico, o su pezzo istologico
da qualunque tessuto corporeo (ad esempio, biop-
sia linfonodale, vertebrale, ecc). Qualora non vi sia,
invece, alcun isolamento batteriologico del mico-
batterio, combinando il contesto epidemiologico,
sintomatologico e radiologico la diagnosi è defini-
ta “clinica”. La contagiosità del soggetto ammalato
(caso indice) dipende dalla carica batterica, dalla
virulenza del ceppo e dal tempo di contatto inte-
rumano prolungato, particolarmente in ambienti
confinati e con scarsa aerazione.
Un paziente con
tubercolosi polmonare, in cui si rilevino micobat-
teri all’esame microscopico diretto, viene definito
“bacillifero” e, data l’elevata contagiosità, neces-
sita di essere posto in isolamento respiratorio fino
a mancato riscontro di micobatteri in almeno due
consecutivi esami microscopici diretti sull’espet-
torato, in corso di terapia antibiotica. Le forme
extrapolmonari di TB (ossea, urogenitale, linfono-
dale, ecc.), invece, non sono contagiose.
Nel sospetto di malattia tubercolare attiva il pazien-
te può essere ricoverato in isolamento presso un
reparto di Malattie Infettive o Pneumologia; l’indi-
cazione al ricovero non è tassativa, ma deve essere
attentamente valutata in base al livello di contagio-
sità, al sospetto di forme resistenti, al contesto so-
cio abitativo (degrado, carenza di care givers, ecc.)
e al singolo paziente (anziani, defedati, malattie con
immunocompromissione, HIV, alcolisti, ecc).
Il trattamento
consiste nella somministrazione di
una combinazione di antibiotici antimicobatterici
di prima linea Rifampicina-Isoniazide-Pirazinami-
de-Etambutolo-Streptomicina per tempi minimi di
6 mesi (usualmente 4 farmaci per i primi 2 mesi,
2 farmaci, Rifampicina e Isoniazide per i succes-
sivi 4 mesi). Talvolta il soggetto risulta resisten-
te ad uno o più antibiotici che vengono sostituiti
con farmaci di seconda linea come Chinolonici,
Amino Glicosidi, Ossazolidinoni, ecc., variamente
combinati. Durante tutto il periodo di trattamento
il paziente viene monitorato clinicamente ed ema-
tologicamente, soprattutto per quanto riguarda la
tossicità eventuale a livello epatico. Al termine del
trattamento, a clinica e radiologia congruenti, il
paziente viene considerato guarito, non necessita
ulteriori controlli se non in casi particolari stabiliti
singolarmente.
Infezione tubercolare latente (ITL):
“Che il contagiato non si ammali”
In parallelo alla notifica del caso di malattia tuber-
colare, risulta fondamentale la ricerca dei “contatti”,
ovvero tutti quei soggetti che possono aver fre-
quentato il paziente ed essersi infettati: tale accer-
tamento viene eseguito dai Servizi di Igiene Pub-
blica secondo la
modalità dei cerchi concentrici
,
partendo da coloro che per un congruo periodo di
tempo hanno vissuto vicini al soggetto (alta proba-
bilità di contagio, es. coniuge, figli, colleghi di lavoro,
ecc.). Il test utilizzato per tale screening è nuova-
mente il test Mantoux che permette di stabilire, se
indicato, un trattamento antibiotico preventivo atto
ad eliminare i micobatteri che possono essere stati
inalati dal soggetto. Un soggetto che presenti una
positività del test Mantoux, nei casi dubbi confer-
mata o meno dal Quantiferon test, è affetto da in-
fezione tubercolare latente (non contagiosa); una
radiografia del torace escluderà la presenza di ma-
lattia tubercolare attiva (il test Mantoux ed il Quan-
tiferon non discriminano tra le due forme).